兩會前，三明醫(yī)改經(jīng)驗上了中央全面深化改革領(lǐng)導小組第二十一次會議；兩會上，由政府工作報告中“協(xié)調(diào)推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革”引發(fā)的代表、委員熱議，也總是圍繞三明醫(yī)改展開。

　　縫合政策碎片終結(jié)“三醫(yī)”九龍治水
　　“今年的政府工作報告中，有關(guān)三醫(yī)聯(lián)動的一句話是被標黑加粗的。我想，中央一定是要把三醫(yī)聯(lián)動作為下一步衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的撬動力。”全國政協(xié)委員、北京市衛(wèi)生計生委主任方來英說，三明市政府通過對醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的政策整合，打破部門利益格局，解決了衛(wèi)生政策碎片化問題，收獲了很好的改革效果，“我認為，這也是三明醫(yī)改中最值得總結(jié)和推廣的經(jīng)驗”。
　　方來英表示，三醫(yī)聯(lián)動本質(zhì)上是為了解決目前各地在醫(yī)療衛(wèi)生改革中遇到的一個共性問題，即衛(wèi)生政策碎片化，以及由此導致的部門之間各自獨立運營，甚至利益沖突。
　　對于三明三醫(yī)聯(lián)動的具體做法，全國人大代表、廣東省清遠市人民醫(yī)院院長周海波認為，三明首先嚴格控制藥品的虛高定價，實行藥品限價采購，所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品均由市醫(yī)管中心負責采購與費用結(jié)算，徹底切斷了醫(yī)院與藥品（耗材）供應商之間的資金往來。在取消藥品加成的同時，三明以“為用而購、去除灰色、價格真實”為原則，嚴格實行“一品兩規(guī)”“兩票制”“黑名單制”和“藥品采購院長負責制”改革，進一步擠壓了以往藥品和耗材流通環(huán)節(jié)產(chǎn)生的價格水分，促進了藥品價格回歸合理，從源頭上治理了藥品回扣等問題。
　　三明同時加強了對醫(yī)療的管理。周海波說，在對大處方、各醫(yī)院門診人次費用和住院次均費用進行嚴格控制的同時，三明通過實施年薪制、全面績效考核等措施，改革院長和醫(yī)生的激勵約束機制，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利機制，力爭在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低群眾的醫(yī)藥費用支出。
　　在“三醫(yī)”中，醫(yī)保支付政策的調(diào)整、醫(yī)保監(jiān)管作用的發(fā)揮尤為重要。周海波認為，以用好醫(yī)�；�金為目的，代替以少用醫(yī)�；�金為目的，將有限的醫(yī)保基金用在最需要的環(huán)節(jié)、最需要的地方和最需要的人群，才能確保群眾用最少的費用，獲得最大的健康需求。
　　周海波說，三明的經(jīng)驗關(guān)鍵是終結(jié)了“三醫(yī)”管理九龍治水的亂象，通過統(tǒng)一組織實施、統(tǒng)一管理，確保了三醫(yī)聯(lián)動、協(xié)同推進。然而，我國當前的醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)處于割裂狀態(tài)，各方囿于本部門的行政職責，難以達成一致的醫(yī)改目標。由于我國缺乏一個強有力的主體機構(gòu)進行推動，也導致一些成功的改革經(jīng)驗得不到總結(jié)和推廣，一些地方和部門各自為政，偏離了醫(yī)改的方向。
　　要解決“三醫(yī)”各自為政、聯(lián)而不動、互為分割的問題，周海波建議，從國家層面設(shè)置一個專門負責組織實施和管理醫(yī)改的部門，將衛(wèi)生計生部門的醫(yī)療管理職能、發(fā)改部門的醫(yī)藥價格管理職能、人社部門的醫(yī)保管理職能統(tǒng)一起來。把“三醫(yī)”作為大衛(wèi)生或大醫(yī)療統(tǒng)一設(shè)置；也可以把上述3個職能統(tǒng)一劃歸國家某個部委，統(tǒng)一管理、資源共享，提高行政效率。
　　全國人大代表、北京大學首鋼醫(yī)院院長顧晉認為，三明通過組建三醫(yī)聯(lián)動的強有力組織領(lǐng)導體制，將“三醫(yī)”職責整合到市醫(yī)改領(lǐng)導小組，黨委充分授權(quán)，由一位市領(lǐng)導主管，成立了市醫(yī)療保障基金管理中心。在醫(yī)保支付方面，采取次均定額預付、單病種付費等舉措，嚴控醫(yī)�；�金透支風險；在藥品供給方面，通過“一品兩規(guī)”“藥品采購院長負責制”等措施，使藥品招采趨于合理；在醫(yī)療服務(wù)方面，結(jié)余經(jīng)費用于提高服務(wù)價格，醫(yī)務(wù)人員收入水平大幅提升，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性。
　　此外，單純靠人社部門管理醫(yī)保、衛(wèi)生部門管理醫(yī)療、藥監(jiān)部門管理藥品的分塊管理，解決不了分級就診的難題。顧晉認為，建立醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、醫(yī)藥供給三位合一的管理機構(gòu)勢在必行。

　　院長負責“院墻內(nèi)”政府管好“院墻外”
　　“三明醫(yī)改中還有一個值得探討的點，就是他們深入研究了公立醫(yī)療機構(gòu)的存在目的。換句話說，就是先要弄清楚，政府委派一名院長到醫(yī)院，究竟是讓他完成哪些任務(wù)。”方來英說，三明建立起一套涵蓋醫(yī)院出資人制度、籌資補償與支付制度、資源配置與組織結(jié)構(gòu)制度等在內(nèi)的政府治理制度，并將院長年薪制作為抓手，有效約束和激勵院長作用的發(fā)揮。
　　方來英認為，三明經(jīng)驗還包括現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立。在這方面，雖然很多地方都在搞試點，但三明觸及了一個別人一直沒有觸及的問題，那就是現(xiàn)代醫(yī)院的控制權(quán)和索取權(quán)�？刂茩�(quán)很好理解，所謂索取權(quán)，對企業(yè)來說是利潤分配問題，對醫(yī)院這樣一個為公眾利益服務(wù)的機構(gòu)來說，索取權(quán)應體現(xiàn)在公益性質(zhì)上。“對于什么是醫(yī)院的公益性，怎么考核公益性，我覺得三明的做法有突破、有亮點。”
　　對于三明醫(yī)改，有學者曾指出，三明市政府既給公立醫(yī)院院長指明了方向，也套上了籠頭，難免會導致一些院長的明里支持、暗里抵制。對此，全國政協(xié)委員、北京大學國際醫(yī)院院長陳仲強認為，三明對于公立醫(yī)院院長的考核主要是安全、質(zhì)量、成本控制指標，以及對醫(yī)院持久發(fā)展有益、引導醫(yī)院保持公益性的指標。“我覺得這樣的考核方法是合理的。對于一家醫(yī)院的發(fā)展方向來說，院長是關(guān)鍵因素。”
　　不過，陳仲強認為，要充分調(diào)動院長的積極性，必須厘清政府和醫(yī)院的責任邊界，明確政府與公立醫(yī)院在資產(chǎn)、人事、財務(wù)等方面的責權(quán)關(guān)系。政府對醫(yī)院的行政管理不宜過于微觀，而應該將公立醫(yī)院的微觀管理或運行管理權(quán)下放給醫(yī)院，政府則專注于公立醫(yī)院的宏觀管理和行業(yè)監(jiān)督。只有這樣，才能既發(fā)揮好院長的管理自主權(quán)，又維護好醫(yī)院的公益性。
　　全國政協(xié)委員、北京大學第一醫(yī)院院長劉玉村認為，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度包括宏觀層面的政府治理制度和微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理制度，其中的關(guān)鍵在于政府治理機制的改革與完善�？梢哉f，有什么樣的政府治理，就對應了什么樣的醫(yī)院內(nèi)部管理制度。“政府如果把‘院墻外’的事情理順了，我們作為醫(yī)院管理者，就能夠把‘院墻內(nèi)’的管理做好。”
　　在三明，政府對公立醫(yī)療機構(gòu)實實在在的投入，得到很多代表、委員的認可。全國政協(xié)委員、福州市第二醫(yī)院副院長林紹彬告訴記者，在醫(yī)改中，政府責任的內(nèi)涵，除了管理外，還包括落實醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、重點學科建設(shè)等6項責任。
　　近兩年，全國多個省份先后啟動了縣級和城市公立醫(yī)院綜合改革，改革以藥品、耗材零差率為切入點。根據(jù)政策規(guī)定，零差率改革后，醫(yī)院的財政虧損部分，分別由政府、醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等3部分來進行補償。林紹彬說，他曾到過不同地市的3家縣級醫(yī)院和3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)研，發(fā)現(xiàn)以目前運行的情況看，通過價格調(diào)整進行補償?shù)牟糠郑�各級醫(yī)院存在不同程度的差距，醫(yī)院普遍虧損。
　　除了價格調(diào)整補償不足外，林紹彬說，在一些財政欠發(fā)達地區(qū)，大家尤其擔心政府補償部分會打水漂。因此，應當建立一套多部門協(xié)商機制，或通過立法，對衛(wèi)生財政投入進行剛性要求，以保證參與改革的醫(yī)院財政補償能夠到位，真正調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的改革積極性。
　　不能拍腦袋更不能總是質(zhì)疑等待
　　全國人大代表、浙江省臺州市恩澤醫(yī)療中心（集團）主任陳海嘯認為，三明醫(yī)改是協(xié)調(diào)推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的典型經(jīng)驗。其中，三明醫(yī)改從擠壓藥價水分入手的做法，等于打到了“七寸”，找到了系統(tǒng)、協(xié)調(diào)推動醫(yī)改的突破口。
　　從政府的影響力和干預力來講，陳海嘯認為，醫(yī)保屬于政策調(diào)整范圍，最容易受政府影響，公立醫(yī)院次之，而藥品領(lǐng)域的自主性最強，是三醫(yī)聯(lián)動中最薄弱的環(huán)節(jié)，也是“最難啃的骨頭”。因此，無論是提高醫(yī)保資金的使用效率、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，還是增加醫(yī)務(wù)人員的陽光合法收入，都需要從整治藥品領(lǐng)域入手。三明醫(yī)改減少了藥品流通環(huán)節(jié)，最大限度擠壓藥價水分，給其他領(lǐng)域的改革提供了更大的閃轉(zhuǎn)騰挪空間。
　　然而，業(yè)界對于三明醫(yī)改最大的爭議也在于其對藥價水分的強力擠壓。有學者認為，國家正在部署和推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新升級，應該給予醫(yī)藥企業(yè)合理的利潤空間，而不能“一壓到底”。也有業(yè)內(nèi)人士認為，三明的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)并不發(fā)達，所以當?shù)卣�府不擔心改革會觸及本區(qū)域的利益，這樣的經(jīng)驗要在全國推開，并不可行。
　　全國政協(xié)委員、湖南省衛(wèi)生計生委主任張健認為，對于藥監(jiān)、物價、衛(wèi)生部門來說，藥品流通環(huán)節(jié)的利益鏈條一直是一筆糊涂賬，都說中間環(huán)節(jié)利潤太大，但是到底有多大，沒人說得清。單純?nèi)∠�醫(yī)院15%的藥品加成，并不足以杜絕大處方和醫(yī)療費用過度增長，也不足以明顯拉低藥占比。真正的重點應該是構(gòu)建一個合理的流通秩序。
　　“據(jù)我了解，從藥品出廠到醫(yī)院，流通環(huán)節(jié)的利潤絕對不只是15%。”張健建議，國家應該組織相關(guān)部門，好好研究藥品的成本價格，弄清流通環(huán)節(jié)截留的利潤，進而給予各個環(huán)節(jié)合理的利潤空間。“這是一個浩大的工程，但又是一個亟待完成的必然之舉，在搞清楚各領(lǐng)域的利潤空間之前，我們不應該一味質(zhì)疑三明是不是把藥品價格壓得太低了。流通領(lǐng)域當然應該有適當利益，但不應該是暴利。”
　　全國政協(xié)委員、北京醫(yī)院呼吸科主任孫鐵英站在一名醫(yī)生的角度，表達了自己對醫(yī)改的建議。她說，藥品零差率銷售啟動時，應該同時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，緊跟著要啟動人事薪酬改革。一句話，掌握好改革的節(jié)奏，分清改革的先后至關(guān)重要。而三明的做法正好說明，醫(yī)改是一個系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性的過程，不能拍腦袋，更不能總是等待、觀望、質(zhì)疑。一步一步走，總能見到成效。